Nederland

Een eerste onderzoek naar FFT in Nederland verscheen in 2007 (Van Leeuwen & Van der Veldt, 2007). Het betrof een onderzoek naar de implementatie van FFT binnen het Cluster forensische jeugdpsychiatrie van de Bascule en naar de recidive onder jongeren die FFT ontvangen hadden. Aanvankelijk was het de bedoeling om naast de experimentele conditie (FFT) ook een controleconditie op te nemen in het onderzoek en bij beide groepen op meerdere meetmomenten een recidivemeting te houden. Lopende het onderzoek is op verzoek van de opdrachtgever besloten alleen de experimentele conditie in het onderzoek te betrekken, alle jongeren en hun gezinnen in het onderzoek te betrekken die vanaf mei 2004 FFT hebben ontvangen, en eenmalig een recidivemeting te houden (september 2006). Vanwege de differentiatie van de onderzoeksgroep is onderscheid gemaakt tussen (1) jongeren die FFT hebben afgerond, (2) jongeren die gestart zijn met FFT, maar die daar na één of meerdere sessies mee zijn gestopt en (3) jongeren die ten tijde van de recidivemeting nog bezig waren met FFT. Op basis van het uitgevoerde recidiveonderzoek was het niet mogelijk harde conclusies te trekken met betrekking tot de effectiviteit van FFT. Wel liet een vergelijking tussen de groep drop-outs en de groep die de behandeling heeft afgerond positieve resultaten zien. Jongere die FFT hebben afgerond lijken minder vaak te recidiveren dan jongeren die voortijdig met de behandeling zijn gestopt.

Begin 2005 is het eerste Nederlandse effectonderzoek naar FFT van start gegaan (Loef, Tong Sang, Breuk & Slot, 2008). In deze studie werd de effectiviteit van FFT in de forensisch, jeugdpsychiatrische polikliniek van De Bascule vergeleken met (1) een ouder- en gezinscursus (OGC) en (2) een matched controle groep, begeleiding door jeugdreclassering. 
De resultaten laten zien dat de FFT-groep (N=72) een drop-out percentage heeft van 22%, in vergelijking tot 54% drop-out bij de OGC-groep (Loef, Tong Sang, Breuk & Slot, 2008). De resultaten direct na behandeling, gemeten bij zowel therapeuten, ouders en adolescenten, tonen een significante reductie van zowel individuele problemen (externaliserend gedrag, hyperactiviteit), als gezinsproblemen, gerapporteerd door ouders en adolescenten middels de SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire), de VGP (Vragenlijst GezinsProblemen) en de OKIV-R (Ouder-Kind Interactie Vragenlijst-Revised).
Bij de FFT-groep werd ten opzichte van de controlegroep van de jeugdreclassering een afname van geweldsrecidive gevonden binnen 12 maanden na het einde van de behandeling (10% bij FFT en 29% in de controlegroep). In de totale recidive werden geen verschillen gevonden tussen de groepen. Tevens kwam naar voren dat jongeren na FFT of OGC vaker thuis woonden bij hun ouders dan jongeren uit de controlegroep, die vaker in een instelling verbleven of bij andere familie of vrienden woonden.
 

Eén van de mogelijke verklaringen voor de tegenvallende resultaten op het gebied van algemene recidive is dat in dit onderzoek geen onderscheid is gemaakt tussen competente en niet-competente therapeuten. Barnoski (2004) toonde aan dat dit een belangrijke factor is voor het effect van FFT en dat niet-competente therapeuten zelfs slechtere resultaten boeken dan de controlegroep. Doordat de factor van competentie niet onderzocht is in deze studie, is niet bekend wat de invloed hiervan op de recidivecijfers in dit onderzoek is geweest. Er zijn wel aanwijzingen dat de behandelintegriteit niet altijd optimaal is geweest tijdens de studie, gezien bijvoorbeeld de langere behandelduur dan is voorgeschreven in het protocol (12 maanden in plaats van 6 maanden).
 

In een vergelijking van FFT met andere interventies voor delinquente jongeren in Amsterdam, werden tevens bemoedigende resultaten gevonden (Loef, Breuk & Sexton, 2008). In een onderzoek van DSP groep (Nauta, 2008) kwamen hoge recidivecijfers naar voren van interventies die worden ingezet bij probleemjongeren in Amsterdam (tot maar liefst 72% binnen 12 maanden). Onderzochte interventies waren bijvoorbeeld Nieuwe Perspectieven (Preventief), De Uitdaging en Resocialisatie en Begeleiding. Wanneer rekening werd gehouden met criminele voorgeschiedenis voor de interventie, kwamen duidelijke verschillen naar voren tussen FFT en de andere interventies. Hierbij waren de verschillen het grootst bij jongeren met een relatief ernstige voorgeschiedenis (zie tabel 4). Dit zou erop kunnen duiden dat FFT ten opzichte van andere interventies het beter doet bij deze moeilijkere jongeren. Deze cijfers moet echter zeer voorzichtig worden benaderd, omdat ze niet verkregen zijn door middel van een gecontroleerde, vergelijkende studie.

Tabel 4: Vergelijking van recidive na FFT en recidive na 6 andere interventies voor delinquente jongeren in Amsterdam

Een derde Nederlands onderzoek waarin melding wordt gemaakt van FFT, betreft een onderzoek naar de moderatoren van het forensische psychiatrische behandelaanbod in de Bascule in de periode vanaf eind 2001 tot en met eind 2004 (Van der Put, 2007). De vraag was voor welke jongeren en in welke omstandigheden het behandelaanbod effectief is. Het retrospectieve onderzoek is verricht onder 241 jongeren die werden behandeld op de forensische polikliniek en was bedoeld om de periode te onderzoeken vóór de implementatie van FFT in september 2004. Er was geen sprake van een controlegroep. Dat in dit onderzoek wordt gesproken van FFT, is wat voorbarig gezien het feit dat FFT pas in de laatste paar maanden van deze periode werd opgestart. Daarvoor werd wel gezinsgericht gewerkt door deze therapeuten, maar nog niet volgens de FFT methode.

Er werden relatief hoge recidivecijfers gevonden: 62% van de jongeren bleek binnen 2 jaar na start van de behandeling te recidiveren. De recidive 2 jaar na beëindiging van de behandeling was lager, namelijk 53% (Van der Put, 2007). Niet bekend is om wat voor recidive het gaat. Het is dus mogelijk dat jongeren relatief minder vaak en/of minder ernstige delicten gepleegd hebben dan een controlegroep gedaan zou hebben.
Het onderzoek leverde onder andere als opvallende uitkomst op: hoe meer gesprekken, hoe hoger de kans op recidive, hoe langer de duur van de behandeling, hoe hoger de kans op recidive. Mogelijk speelt hierbij een rol dat jongeren met een aanzienlijke hogere recidivekans (meer risicofactoren) langere behandeling hebben gevolgd en desalniettemin meer recidiveren. Ook hier is onbekend om wat voor recidive het gaat.
 

In het onderzoek wordt geconcludeerd dat voor jongeren die langer dan een jaar in behandeling zijn geweest het type behandeling bepalend is voor het behandelresultaat. Onderscheiden worden cognitieve gedragstherapie, agressieregulatietraining (dit is niet de later ingevoerde Washington State Aggression Replacement Training) en FFT. Van der Put (2007, blz 16): “Tegengesteld aan de verwachting blijkt uit het model dat bij jongeren die zijn behandeld met FFT de kans op recidive hoger is dan bij jongeren die niet zijn behandeld met FFT. Een mogelijke verklaring hiervoor kan liggen op het gebied van ‘opstartproblemen’, aangezien FFT nog maar net was geïntroduceerd bij de Bascule in de periode dat de onderzoeksgroep werd behandeld. De mate waarin de interventie precies volgens het voorgeschreven protocol wordt uitgevoerd (‘adherence’) blijkt namelijk van cruciaal belang te zijn voor het succes van FFT (Alexander, Pugh, Parsons en Sexton, 2000). Een andere mogelijke verklaring is dat een gezinsgerichte insteek minder goed werkt dan een individuele behandeling bij (een deel van) de jongeren. De kans op recidive is namelijk niet alleen hoger bij FFT, maar ook indien er naast cognitieve therapie sprake is van ouderbegeleiding (in de vorm van oudertrainingen en/of oudergesprekken). De recidive na behandeling met FFT is 81% en na individuele behandeling van de jongere in combinatie met ouder- of gezinsgesprekken 74%, terwijl de recidive na individuele behandeling 59% is.”
De verwarring over het benoemen van de gezinsgerichte behandeling in deze periode als FFT is mogelijk ontstaan toen de onderzoeker in 2006 de toen als FFT therapeut werkzame respondenten vroeg naar casussen waarin met het gezin gewerkt is in de periode 2001-2004. Daarbij zijn er door de therapeuten zowel casussen van voor mei 2004 als na mei 2004 geïncludeerd. Alhoewel de betreffende respondenten FFT-therapeut waren ten tijde van de gegevensverzameling, waren ze dat niet in de periode 2001 - mei 2004. Met betrekking tot de geselecteerde jongeren is wel gezinsgericht gewerkt, het betrof echter geen FFT. Het onderzoek van Van der Put was bedoeld om de effectiviteit van de behandeling vóór de invoering van FFT te meten. Invoering van FFT was bedoeld om de gevonden recidive cijfers te verminderen.

De Nederlandse onderzoeken tot dusver laten nog geen overtuigend bewijs zien dat FFT effectief is. Een onduidelijke afbakening van de doelgroep, onduidelijkheid over de al dan niet competente uitvoering van FFT en technische problemen bij de uitvoering van de onderzoeken zijn hier debet aan.

Momenteel voert PI Research in opdracht van ZonMw een onderzoek uit naar de effectiviteit van FFT in Nederland. Het hoofddoel van deze studie is te kijken hoe effectief FFT in Nederland is. Om dit doel te onderzoeken zijn de volgende subvragen geformuleerd:

1. Hoe ziet de groep die FFT krijgt aangeboden eruit wat betreft de mate en ernst van veroordeelde delicten, de uithuisplaatsingen, het psychosociale functioneren van de jongeren en het functioneren van het gezin?
2. In welke mate zijn bovenstaande variabelen veranderd na het beëindigen van FFT?
3. In welke mate zijn deze bevindingen vergelijkbaar met bevindingen in Amerika?
4. In welke mate is de modelintegriteit van de therapeut van invloed op de uitkomsten van FFT?
5. Zijn er aanpassingen in FFT noodzakelijk om deze interventie zo goed mogelijk te laten aansluiten op de Nederlandse cultuur?

Aan het onderzoek nemen vijf organisaties verspreid over Nederland deel. Het effectiviteitsonderzoek kent drie meetmomenten: start van de behandeling, einde van de behandeling en een follow-up meetmoment op 6 maanden na uitstroom. Hierbij worden gegevens verzameld over de kenmerken van het gezin, het (psychosociaal) functioneren van de jongere, het functioneren van het gezin, kenmerken van de therapeut, de instelling en de therapie en de tevredenheid met de therapie. 
 

Literatuur

_{- Aos, S. Phipps, P., Barnoski, R. & Lieb R. (2001) The Comparative Costs and Benefits of Programs to Reduce Crime, v 4.0. Olympia: Washington State Institute for Public Policy. <http://wsipp.wa.gov/pub.asp?docid=01-05-1201
- Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development: Experiments by nature and design. Cambridge MA: Harvard University Press.
- Alexander, J. F., Pugh, C., Parsons, B., Sexton, T. (2000). Book three: Functional Family
- Therapy. In D.S. Elliot (Ed.). Blueprints for Violence Prevention. Golden, Colorado, USA: Venture Publishing
- Baas, N.J. (2005). Wegen naar het rechte pad: strafrechtelijke interventies voor delinquente jongeren, inclusief verplichte nazorg, en naar het effect van interventies die zich in voor een strafrechtelijk kader zouden kunnen lenen, alsmede naar interventiecondities die dat effect beïnvloeden. Den Haag: WODC.
- Barnoski, R., (2004).Outcome Evaluation of Washington State Research-Based Programs for Juvenile Offenders (Document No. 04-01-1201). Olympia: Washington State Institute for Public Policy. <http://www.wsipp.wa.gov/rptfiles/o4-01-1201.pdf>
- Gordon, D.A. (1995). Functional Family Therapy for delinquents. In R. R. Ross, D.H. Antonowicz & G.K. Dhaliwal (red.). Going straight: effective delinquency prevention and offender rehabilitation (pp. 163-178). Ottawa: Air training and Publication.
- Leeuwen, E. van & Veldt, M.C.A.E. van der (2007). FFT bij het Cluster forensische jeugdpsychiatrie van de Bascule. Resultaten van het onderzoek naar de implementatie van FFT binnen het Cluster forensische jeugdpsychiatrie en van het onderzoek naar recidive onder jongeren die FFT ontvangen. Duivendrecht: PI Research.
- Loef. L., Breuk, R. & Sexton, T. (2008). Recidive Functionele Gezinstherapie 2004 – 2007 Rapportage over de eerste 12, 18 en 24 maanden follow-up resultaten. Amsterdam: De Bascule, polikliniek voor forensische jeugdpsychiatrie.
- Loef, L., Tong Sang, M.N., Breuk, R.E. & Slot, N.W. (2008). Eindrapport FFT onderzoek September 2008. Amsterdam: De Bascule.
- Nauta, O. (2008). Recidivemeting trajecten aanpak en preventie jeugdcriminaliteit. Amsterdam: DSP-groep.
- Put, C.E. van der. (2007) Voorspelling van Recidive onder Jeugdige Delinquenten na Behandeling in een Forensisch-Psychiatrische Setting: de Invloed van Cliënt- en Behandelkenmerken (Masterscriptie Orthopedagogiek). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen}

Condities die effectiviteit beïnvloeden
Baas (2005) heeft uitgebreid literatuuronderzoek gedaan naar interventies die bij jeugdige daders (waarschijnlijk) effectief zijn en wat deze interventies effectief maakt. De vraag onder welke condities interventies effectief zijn is extra interessant gezien de bevindingen in Washington State omtrent het verschil tussen competente en niet-competente uitvoering van FFT.
Baas heeft de in de literatuur gezocht naar het verband tussen condities van FFT en (1) de uitval onder de daaraan deelnemende gezinnen, (2) het effect daarvan in de zin van beter functioneren van het gezin en de jeugdige en (3) recidive.
 

Baas vond de volgende kenmerken van de doelgroep en diens omgeving die de kans op uitval vergroten:

• het naar FFT verwezen zijn in plaats van zichzelf daarvoor te hebben aangemeld;
• een lagere sociaal-economische status van het gezin;
• gezinnen met een depressieve of getraumatiseerde moeder;
• meer gedragsstoornissen bij de jeugdige.

In het verlengde hiervan vond Baas dat (1) een sociaal-economisch nadelige positie en/of sociaal isolement van het gezin en (2) verwezen jeugdigen die zowel openlijk als in het geniep vergrijpen plegen de  kans op recidivereductie verkleinen.

Bij een behandeling thuis haakten minder gezinnen af dan indien zij in een klinische omgeving aan FFT deelnamen (Gordon e.a., 1995). Dat gold vooral voor gezinnen met een lagere sociaal-economische status of plattelandsgezinnen. FFT bij de mensen thuis heeft  mogelijk ook meer effect. Daar kan de therapeut een reëler beeld krijgen van de interactiepatronen binnen het gezin en is het vaak ook makkelijker om cognitieve en gedragsveranderingen die tijdens de sessies optreden, te generaliseren dan in een andere omgeving.
Baas vond dat volgende kenmerken van FFT de effectiviteit kunnen vergroten:

• directief en structurerend optreden en in een goede sfeer met de gezinnen (blijven) samenwerken;
• aanpakken van de individuele problematiek van de jongere én knelpunten in diens directe omgeving;
• voldoende steun van collega’s of supervisor voor de therapeut om gemotiveerd te blijven en te brainstormen over moeilijke gezinnen;
• training en supervisie voor therapeuten; ervaring;
• langere duur en meer intensiteit: therapeutische contacten van gemiddeld 25 uur gedurende gemiddeld 22 weken leidden tot grotere recidivereductie dan acht à tien wekelijkse sessies van in totaal maximaal 15 uur.